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　　去年底的*，家住陜西省漢中市寧強縣漢源鎮(zhèn)滴水鋪村的農(nóng)民姚大志，突感頭暈乏力，不出半個小時，他就在家屬的陪伴下，住進了位于鎮(zhèn)上的寧強縣天津醫(yī)院漢源分院（天津市政府對口援建）。

　　今年74歲的姚大志3年前曾患過腦梗，過去出現(xiàn)病情時，要到距家?guī)资锏目h城就醫(yī)，現(xiàn)在不需要再東奔西跑了。姚大志說：“我在鎮(zhèn)上治療與在縣城醫(yī)院同等待遇，而且合作醫(yī)療的報銷比例大，能省不少錢。”

　　如今在寧強，大多數(shù)老百姓都像姚大志一樣，生病不再向縣城里的醫(yī)院“擠”，而是就近選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療，因為他們知道寧強的大小醫(yī)院如今是“一家人”。這一變化，源于寧強縣創(chuàng)新探索推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，解決群眾“看病難、看病貴”的醫(yī)改模式——“醫(yī)共體”。

　　推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，建立雙向轉診的“醫(yī)共體”機制

　　寧強縣地處陜西省西南隅、陜甘川三省交界處，北依秦嶺，南枕巴山。過去農(nóng)民治療小病選擇在個體診所，大病直接去縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院面臨日漸萎縮的尷尬局面。而對于山區(qū)百姓來說，因病致貧、因病返貧問題尤為突出。寧強縣*遠的鄉(xiāng)鎮(zhèn)距離縣城3個多小時車程，山區(qū)群眾看病難、看病遠、花費大，一直是困擾當?shù)卣屠习傩盏耐怀鰡栴}。

　　寧強醫(yī)保改革破冰，從醫(yī)院托管開始。2013年，寧強縣圍繞探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、方便群眾就醫(yī)的醫(yī)改路徑，確定了以縣天津醫(yī)院托管青木川鎮(zhèn)衛(wèi)生院為試點。2017年，在托管試點取得成效的基礎上，3家縣級公立醫(yī)院牽頭與11家鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院建立醫(yī)療服務共同體關系（簡稱“醫(yī)共體”）。

　　2018年，根據(jù)改革實踐經(jīng)驗，寧強縣合理規(guī)劃縣域醫(yī)共體建設，確定由天津醫(yī)院和寧強縣中醫(yī)醫(yī)院這兩家縣級公立醫(yī)院牽頭，與18個鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院組建2個縣域緊密型醫(yī)共體，形成縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機構責任、利益、發(fā)展、服務、管理共同體。

　　據(jù)寧強縣天津醫(yī)院醫(yī)共體總院院長張漢沛介紹：“醫(yī)共體的建立，不僅有力推動了‘醫(yī)生、醫(yī)技、病人’的三個下沉。而且之前病人‘轉上不轉下’、醫(yī)療資源集中在縣級醫(yī)院，群眾看病難、看病貴的狀況都得到了有效緩解。”

　　寧強醫(yī)共體通過雙向轉診的良性機制，可以破除老百姓“看病難”的問題；群眾就近就醫(yī)費用低，報銷比例大，又在一定程度上緩解了“看病貴”的問題。

　　改革醫(yī)保支付模式，實行“醫(yī)共體”新農(nóng)合基金預付包干制

　　寧強縣醫(yī)共體改革以新農(nóng)合基金為利益鏈條，通過改革醫(yī)保支付模式，實行醫(yī)共體新農(nóng)合基金按人頭總額預付包干的支付方式，縱向整合縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡資源，重新明確各級醫(yī)療機構功能定位。

　　所謂新農(nóng)合基金按人頭總額預付包干制，是醫(yī)保部門將不超過當年籌資總額10%提取風險基金、按人頭提取門診費用及大病保險基金后，剩余基金進行總額預算，交由醫(yī)共體包干管理使用。

　　轄區(qū)居民有自主選擇醫(yī)院就醫(yī)的權利，患者在醫(yī)共體外醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，由醫(yī)共體總院以“購買服務”方式進行結算。新農(nóng)合基金預付包干后，如有節(jié)余由醫(yī)共體用于績效考核和事業(yè)拓展；如果預付包干基金超支，原則由醫(yī)共體總院負擔，但是遇到重大疫情、重大自然災害的情況，由醫(yī)共體與縣醫(yī)療衛(wèi)生部門按2∶8比例分擔。

　　“支付方式的改革，促進了利益導向的改變和醫(yī)患之間的利益趨同，實現(xiàn)了三個轉變，即‘要我控費’向‘我要控費’的轉變、‘患者無序就醫(yī)’向‘有序就醫(yī)’的轉變、‘治病為中心’向‘預防為中心’的轉變。三個轉變切實起到了控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。”寧強縣衛(wèi)計局黨組書記、局長明勇告訴記者。

　　據(jù)明勇介紹，按人頭總額預付制，賦予了醫(yī)共體自主控費動機，醫(yī)共體從醫(yī)保獲得的補償費用由“醫(yī)院收入”變成“醫(yī)院成本”，迫使其主動開展精細的成本管理與成本控制。醫(yī)院成為“醫(yī)?；鹗亻T人”，讓內(nèi)行去監(jiān)管，上下轉診制度、分級診療也能得到嚴格落實，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實現(xiàn)醫(yī)、患、醫(yī)保三方利益和目標趨同。

　　寧強縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院院長杜永波說：“對我們醫(yī)院來說，原來是拿別人（醫(yī)?；鸸芾聿块T）的錢，看別人的病，現(xiàn)在是花自己的錢看自家人（醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)患者）的病。這樣一來，就迫使我們總院要在控費提質(zhì)上下功夫，要在疾病預防上下功夫，把服務理念從‘以治病為中心’轉變?yōu)?lsquo;以預防為中心’，群眾不得病、少得病、不得大病才能保證合療基金的安全和節(jié)余，同時，群眾就醫(yī)負擔得到減輕，群眾健康水平得到提高，這也是我們醫(yī)共體建設的核心任務和改革目標。”

　　建立“醫(yī)共體”競爭機制，促進縱向醫(yī)療資源均衡配置

　　“實行總額預付包干制后，縣合療辦按照醫(yī)共體各自覆蓋人群付費，同時不限制患者就醫(yī)自由，無形中營造了醫(yī)共體間、醫(yī)共體與非醫(yī)共體機構間的競爭氛圍，從而激勵縣內(nèi)醫(yī)療機構改變其醫(yī)療資源的利用效率，提升自身服務能力。”寧強縣合療辦主任王小平說，“在醫(yī)共體內(nèi)部，通過分配醫(yī)?；?lsquo;蛋糕’，促使各級醫(yī)療機構各司其職，并在內(nèi)部形成良性資源流動機制，從而使基層分院獲得發(fā)展，醫(yī)共體整體實力增強。”

　　今年33歲的董飛，是寧強縣中醫(yī)醫(yī)院的一名中醫(yī)骨傷主治醫(yī)師、中醫(yī)全科主治醫(yī)師。2017年5月，他與其他4名醫(yī)生和1名護士被派駐到寧強縣中醫(yī)醫(yī)院巴山分院。董飛團隊針對分院條件差、設備落后情況，開創(chuàng)中醫(yī)治療特色科室，并積極推廣中醫(yī)“未病先防、既病防變”等理念，經(jīng)常和同事們一起攜帶電子秤、血壓計、尿檢分析儀、心電圖等檢查設備，深入巴山鎮(zhèn)各村開展65歲以上老年人健康體檢暨健康扶貧義診活動，免費為老人們把脈開藥、針灸拔罐，讓群眾在家門口就能享受專業(yè)的身體檢查和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

　　“下到基層之后，我才真正地覺得自己是一名全科醫(yī)生。因為在基層見到的病例更多、更復雜，不僅個人的醫(yī)術有了提升，還幫助當?shù)亟⒑烷_設了更多醫(yī)療科室，拓展了業(yè)務。”董飛說。

　　為鼓勵人員下沉，醫(yī)共體總院以績效考核引導人才合理流動，對派駐分院人員在原績效工資不變的基礎上，由縣級醫(yī)院按照下鄉(xiāng)標準給予補助，同時享受所在分院績效分配，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下得去、坐得住、帶得動”變成現(xiàn)實。“我下到分院后，總院績效工資上浮50%為1518元，分院績效工資2059.5元，生活補助500元，合計增加4077.5元。”寧強縣中醫(yī)醫(yī)院職工李鳳霞告訴記者。

　　截至目前，寧強縣兩個醫(yī)共體總院累計下派專家醫(yī)生200余人次，現(xiàn)場培訓基層衛(wèi)生院醫(yī)護人員60余期1000余人次，從基層上派到總院學習培訓的醫(yī)護人員86人次。醫(yī)共體總院通過開展臨床教學、專家?guī)Ы獭I(yè)務查房、手術示教、疑難病例討論、短期培訓等多種方式，對基層醫(yī)生進行傳幫帶，在有條件的分院新開設了婦兒、皮膚、肛腸、中醫(yī)理療等?？疲屢恍┘彪y癥患者在家門口就能享受到三級、二級醫(yī)院坐診專家的診治。

　　另外，還積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設，與縣外大醫(yī)院結成“互聯(lián)網(wǎng)+”緊密型醫(yī)聯(lián)體關系，初步實現(xiàn)了遠程學術交流、遠程技術講座、遠程現(xiàn)場示教、遠程病例討論、疑難復雜病例遠程醫(yī)療會診，提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

　　實行分級診療模式，讓農(nóng)村不再“看病難、看病貴”

　　隨著醫(yī)共體內(nèi)三級醫(yī)療機構由利益競爭走向利益共享，以及醫(yī)共體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的不斷下沉，分級診療格局初步形成。

　　60歲的貧困戶齊某，身患彌漫性腹膜炎、粘連性腸梗阻、低蛋白血癥。在寧強縣天津醫(yī)院做完手術，轉回胡家壩分院進行康復治療15天出院，共計花費1206.86元，報銷1146.5元，自付60.36元又通過了民政救助再報銷。

　　分級診療有效解決了“看病貴”的問題，杜永波為記者算了一筆賬：“按照縣級醫(yī)院門診次均費用120元，鎮(zhèn)級醫(yī)院門診次均費用40元，交通費用人均60元，在鎮(zhèn)級醫(yī)院就診人均節(jié)省費用140元，按每月鎮(zhèn)級衛(wèi)生院門診量增加3774人次，可節(jié)省各項費用52萬元；縣級醫(yī)院住院次均費用4000元，鎮(zhèn)級醫(yī)院住院次均費用1100元，住院期間陪護人員及患者生活開支700元，往返交通費120元，在鎮(zhèn)級醫(yī)院住院患者140人，可節(jié)省各項費用52萬元；每月可為患者節(jié)省各項費用約100萬元左右。”

　　寧強縣兩個醫(yī)共體總院都建立了嚴格的分級診療制度，制定醫(yī)共體內(nèi)收治病種和上下轉病種，明確功能定位和各自分工，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身能力，主動減少過度醫(yī)療，盡力保證覆蓋范圍內(nèi)患者不外流，守住縣域醫(yī)療保障底線。

　　據(jù)杜永波介紹，2018年與2016年同期相比，每月8所分院門診量由14562人次增長到18336人次，增長3774人次，增長率25.9%；住院患者由306人次增長到413人次，增長107人次，增長率34.9%；上轉患者由46人次降到32人次，下降率30.4%。

　　隨著醫(yī)共體由“治病”向“防病”轉變，積極推行“家庭醫(yī)師簽約服務”。寧強縣天津醫(yī)院由醫(yī)共體總院1名主治以上醫(yī)師與各分院1名全科醫(yī)師、1名公衛(wèi)醫(yī)師、1名護士和1名村醫(yī)，組建“1+3+1”簽約服務團隊102個，定期上門為群眾提供疾病預防、健康教育、健康促進、醫(yī)療救治、慢病管理等服務。截至目前，醫(yī)共體內(nèi)一般人群簽約率、重點人群簽約率、建檔立卡貧困人口簽約率分別達到30%、60%和*。

　　截至目前，寧強縣已初步實現(xiàn)“小病在鎮(zhèn)村，大病在縣醫(yī)院，重病轉縣外”患者合理流動的良好局面，逐步形成“患者無序就醫(yī)”向“有序就醫(yī)”轉變的就醫(yī)新秩序。從2018年6-10月醫(yī)共體運行情況來看，與2017年同期相比，縣域內(nèi)住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮(zhèn)住院人數(shù)占比分別達90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥占比下降3.8%。

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